受講申込書(A4用紙にプリントアウトして必要事項を書き込みファックスでお送りください)
受講希望講習名
(vをつけてください)

□職長教育・安全衛生責任者教育  
□振動工具(チェーンソー以外)の取扱安全衛生教育
□石綿取扱い作業従事者特別教育
□第2種酸素欠乏危険作業特別教育
□研削といしの取替え等の業務にかかる特別教育(自由研削といし)
□粉じん作業等の特別教育  
□ダイオキシン類作業特別教育
□有機溶剤取扱業務 安全衛生教育(作業員)
□職長・安全衛生責任者能力向上教育(再教育)
□丸のこ等取扱い作業従事者安全教育

受講日:第1希望

      月    日 (    曜日) −    月    日 (    曜日)
※日程表をご確認下さい

受講日:第2希望
      月    日 (    曜日) −    月    日 (    曜日)
※日程表をご確認下さい
2名以上は団体用受講申込書を使用してください。
氏  名 (ふりがな)
(                      )
生年月日  昭和 / 平成     年   月   日
性 別  男  ・  女
電話番号(必ず記入)
必ず記入して下さい。(      −        −            )
自宅住所

 〒     − 

FAX  
勤務先
  事業所名
 
勤務先
所在地
 〒     − 

勤務先電話番号  
勤務先FAX番号  
業種 1)建設業 2)製造業 3)電気業 4)ガス業 5)自動車整備業

6)機械修理業 7)その他(                      )
振込名義人名
必ず記入して下さい。(                              )
領収書の宛名
必ず記入して下さい。(                              )
受講日返答連絡先 (FAXまたは電話にて返答いたしますので○をつけてください)
( FAX  ・ 事業所電話 ・ 携帯電話 )・・・事業所の場合は、担当者名をご記入ください。

連絡先番号
■受講日当日・下記のものを必ず忘れないようにお願い致します。
1)受講票(郵送いたします) 2)写真1枚(免許証サイズ 縦3.0cm×横2.4cm)
3)印鑑(認印・シャチハタ可) 4)身分証明書 5)筆記具        ご安全に!
※項目は、教育修了証及び教育修了証明書に記載致します。  
万一誤りがありますと事務処理の都合上、講習日当日に修了証をお渡しできません
(後日送付となります) 再度記入事項をご確認下さいますようお願い致します。
※1度お振込されますと返金はできません。
  受講者の変更は、前日までにFAXでのみ受付ております。 必ずFAXでのご連絡お願いいたします。
送り先FAX番号 : 06-6886-8856 (新大阪労働安全教習所)