団体用受講申込書(2名以上用) (A4用紙にプリントアウトしてファックスでお送りください)

受講希望講習名

 

受講日:第1希望

    月    日 (    曜日) −    月    日 (    曜日)
※日程表をご確認下さい

受講日:第2希望

     月    日 (    曜日) −    月    日 (    曜日)
※日程表をご確認下さい

勤務先事業所名
(
略さずに明記)

 

勤務先住所
(受講票の送先
  となります))

 〒     ―        (都道府県からご記入下さい)

勤務先電話番号

 

勤務先FAX

 

携帯電話番号

 

ご担当者名

 

業種

1)建設業 2)製造業 3)電気業 4)ガス業 5)自動車整備業

6)機械修理業 7)その他(                      )

振込名義人名

必ず記入して下さい。(                        )

領収書の宛名

必ず記入して下さい。(                        )

NO

氏名    (ふりがな)

性別

生年月日
(
和暦)


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日


(               )

男・女

昭和 平成   年   月   日

※1度お振込されますと返金はできません。 受講生の変更については、前日までにFAXでのみ受け付けております。 必ずFAXでのご連絡お願いいたします。

送り先FAX番号 : 06-6886-8856 (新大阪労働安全教習所)